Infertilidade Masculina: Causas e Investigação

Introdução

A infertilidade conjugal — definida como a incapacidade de concepção após 12 meses de relações sexuais regulares sem uso de contraceptivos — afeta aproximadamente 15% dos casais em idade reprodutiva. Por muito tempo, a investigação foi direcionada quase exclusivamente à mulher, mas hoje sabemos que o fator masculino é responsável ou contribuinte em cerca de 50% dos casos.

Neste artigo, o Dr. Paulo Caldas (CRM-SC 11141), urologista em Chapecó, aborda as principais causas de infertilidade masculina, como é feita a investigação e quais são as opções de tratamento disponíveis. Homens de Chapecó e do Oeste de SC contam com avaliação especializada na própria região.

Prevalência

A infertilidade masculina é mais comum do que se imagina. Dentre os casais inférteis, aproximadamente 20-30% têm fator masculino exclusivo, e em outros 20-30% o fator masculino está associado a fatores femininos. Isso significa que o homem está envolvido na causa da infertilidade em metade dos casos.

Apesar dessa alta prevalência, muitos casais passam meses ou anos investigando apenas a parceira antes de considerar a avaliação masculina. A recomendação atual é que ambos os parceiros sejam investigados simultaneamente desde o início, otimizando o tempo e evitando atrasos no diagnóstico.

Dados recentes mostram uma tendência de declínio na qualidade seminal em nível global nas últimas décadas, possivelmente associada a fatores ambientais (disruptores endócrinos, poluição), estilo de vida (sedentarismo, obesidade, estresse) e exposição a agentes tóxicos.

Causas da Infertilidade Masculina

As causas de infertilidade masculina podem ser classificadas em pré-testiculares (hormonais), testiculares (problemas na produção de espermatozoides) e pós-testiculares (obstrução ou disfunção no transporte):

Varicocele

A varicocele (dilatação das veias do plexo pampiniforme que drenam o testículo) é a causa tratável mais comum de infertilidade masculina, encontrada em 40% dos homens com infertilidade primária e 80% dos homens com infertilidade secundária (aqueles que já tiveram filhos mas não conseguem novamente).

A varicocele é mais frequente no lado esquerdo (85% dos casos) devido à anatomia venosa. Ela causa aumento da temperatura testicular, refluxo de metabólitos tóxicos das adrenais e estresse oxidativo, comprometendo a espermatogênese (produção de espermatozoides).

O tratamento da varicocele é cirúrgico (varicocelectomia), preferencialmente por técnica microcirúrgica subinguinal, que oferece as melhores taxas de sucesso (melhora dos parâmetros seminais em 60-70% dos casos) e menor taxa de complicações. Após a cirurgia, 30-50% dos casais conseguem gravidez espontânea.

Causas Hormonais

O eixo hormonal hipotálamo-hipófise-testicular é essencial para a produção de espermatozoides. Alterações nesse eixo podem causar infertilidade:

• Hipogonadismo hipogonadotrófico: deficiência de GnRH, LH ou FSH, resultando em baixa estimulação testicular. Pode ser congênito (síndrome de Kallmann) ou adquirido (tumores hipofisários, uso de anabolizantes).
• Hiperprolactinemia: excesso de prolactina suprime o eixo reprodutivo, causando infertilidade e disfunção erétil.
• Uso de testosterona exógena e anabolizantes: paradoxalmente, o uso de testosterona exógena SUPRIME a produção de espermatozoides, podendo causar azoospermia (ausência total de espermatozoides). Esse é um problema crescente entre homens jovens que usam esteroides anabolizantes sem orientação médica.

A recuperação da espermatogênese após suspensão de anabolizantes pode levar de 6 a 24 meses, e em alguns casos a recuperação é incompleta.

Causas Genéticas

Alterações genéticas são encontradas em até 15% dos homens com infertilidade grave (oligozoospermia severa ou azoospermia):

• Síndrome de Klinefelter (47,XXY): a anomalia cromossômica mais comum associada à infertilidade masculina, presente em 1 a cada 500-1.000 homens. Causa atrofia testicular e azoospermia.
• Microdeleções do cromossomo Y: deleções em regiões específicas do cromossomo Y (AZFa, AZFb, AZFc) que afetam genes essenciais para a espermatogênese.
• Mutações no gene CFTR: causam ausência congênita bilateral dos ductos deferentes (CBAVD), resultando em azoospermia obstrutiva.
• Translocações cromossômicas: podem causar oligozoospermia e aumento do risco de abortos e anomalias na prole.

Fatores de Estilo de Vida

Diversos fatores modificáveis do estilo de vida afetam negativamente a fertilidade masculina:

• Obesidade: o excesso de tecido adiposo converte testosterona em estrogênio (aromatização), reduz a qualidade seminal e causa disfunção erétil
• Tabagismo: reduz a concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides e aumenta a fragmentação do DNA espermático
• Álcool em excesso: efeito tóxico direto sobre os testículos e alteração hormonal
• Drogas recreativas: maconha, cocaína e opioides afetam negativamente a espermatogênese
• Calor excessivo: uso frequente de sauna, banhos quentes prolongados, laptop sobre o colo e roupas íntimas muito apertadas podem elevar a temperatura escrotal
• Estresse crônico: altera o eixo hormonal e reduz a qualidade seminal
• Exposição a agrotóxicos e disruptores endócrinos: particularmente relevante na região Oeste de SC, com forte atividade agrícola

Outras Causas

• Criptorquidia: testículo não descido na infância, especialmente se corrigido tardiamente
• Infecções: orquite por caxumba, infecções genitais (clamídia, gonorreia)
• Torção testicular prévia: se houve perda de um testículo
• Medicamentos: quimioterapia, sulfassalazina, cimetidina, espironolactona
• Radioterapia: dano direto às células germinativas
• Ejaculação retrógrada: sêmen vai para a bexiga em vez de sair pela uretra

Diagnóstico

A investigação da infertilidade masculina começa com:

• Anamnese detalhada: tempo de tentativa, histórico reprodutivo, cirurgias prévias, medicações, hábitos de vida, exposições ocupacionais, uso de anabolizantes, antecedentes de criptorquidia, caxumba ou infecções genitais
• Exame físico: avaliação testicular (volume, consistência), pesquisa de varicocele, avaliação dos ductos deferentes, sinais de hipogonadismo
• Espermograma: o exame fundamental (detalhado abaixo)
• Dosagens hormonais: testosterona total, FSH, LH, prolactina, estradiol
• Ultrassonografia escrotal com Doppler: avalia varicocele, massas testiculares, volume testicular
• Exames genéticos: cariótipo, pesquisa de microdeleções do Y, gene CFTR (indicados em azoospermia ou oligozoospermia grave)

Espermograma

O espermograma (análise seminal) é o exame central na investigação da fertilidade masculina. A amostra é coletada por masturbação após 2-5 dias de abstinência sexual. Os parâmetros avaliados e seus valores de referência (OMS, 6a edição, 2021) incluem:

• Volume: maior ou igual a 1,5 mL
• Concentração: maior ou igual a 16 milhões/mL
• Contagem total: maior ou igual a 39 milhões por ejaculado
• Motilidade progressiva: maior ou igual a 30%
• Motilidade total: maior ou igual a 42%
• Morfologia normal (critério estrito de Kruger): maior ou igual a 4%
• Vitalidade: maior ou igual a 54% de espermatozoides vivos

Termos utilizados para alterações: oligozoospermia (concentração baixa), astenozoospermia (motilidade reduzida), teratozoospermia (morfologia alterada), azoospermia (ausência de espermatozoides). Como o espermograma pode variar entre coletas, recomenda-se repetição após 2-4 semanas quando o primeiro resultado for alterado.

Opções de Tratamento

O tratamento depende da causa identificada:

• Varicocelectomia microcirúrgica: para varicocele clinicamente significativa com alteração seminal. Melhora a qualidade do sêmen em 60-70% dos casos.
• Correção hormonal: gonadotrofinas (hCG, FSH recombinante) para hipogonadismo hipogonadotrófico. Suspensão de testosterona exógena/anabolizantes com suporte farmacológico para recuperação do eixo.
• Tratamento de infecções: antibioticoterapia direcionada.
• Mudanças no estilo de vida: perda de peso, cessação do tabagismo, moderação no álcool, redução do estresse, suplementação antioxidante (vitamina C, vitamina E, zinco, ácido fólico, coenzima Q10).
• Reprodução assistida: quando o tratamento clínico/cirúrgico não é suficiente, técnicas como inseminação intrauterina (IIU) ou fertilização in vitro (FIV/ICSI) podem ser indicadas. A ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide) permite a fertilização mesmo com poucos espermatozoides.
• Extração cirúrgica de espermatozoides: em casos de azoospermia, técnicas como TESE e micro-TESE podem recuperar espermatozoides diretamente dos testículos para uso em ICSI.

Quando Procurar Ajuda

Procure avaliação urológica se:

• O casal está tentando engravidar há mais de 12 meses sem sucesso (ou 6 meses se a mulher tiver mais de 35 anos)
• Há histórico de varicocele, criptorquidia, cirurgia inguinal ou trauma testicular
• Há uso atual ou prévio de anabolizantes
• O espermograma está alterado
• Há disfunção erétil ou ejaculatória associada

Quanto mais cedo a investigação for iniciada, melhores são as chances de identificar e tratar causas reversíveis, evitando o desgaste emocional e financeiro de tentativas infrutíferas prolongadas.

Conclusão

A infertilidade masculina é responsável por metade dos casos de infertilidade conjugal e possui causas identificáveis e frequentemente tratáveis. A varicocele, os desequilíbrios hormonais, as alterações genéticas e os fatores de estilo de vida são as causas mais comuns. O espermograma é o exame inicial fundamental, e o tratamento pode variar de simples mudanças de hábitos a cirurgia microcirúrgica ou reprodução assistida.

Se você e sua parceira estão enfrentando dificuldades para engravidar, agende uma consulta com o Dr. Paulo Caldas em Chapecó. A investigação masculina precoce é essencial e pode poupar tempo, recursos e sofrimento. Pacientes do Oeste de SC contam com avaliação urológica completa e atualizada na própria região.

Disclaimer: Este conteúdo é informativo e não substitui a consulta médica. Agende uma avaliação com o Dr. Paulo Caldas para orientação personalizada.